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Desgarro de menisco: ¿terapia física o cirugía? Lo que muestran de verdad los ensayos
Los desgarros de menisco son muy comunes en la resonancia magnética, incluso en rodillas que no duelen. Lo que encontraron los ensayos grandes al comparar la cirugía artroscópica con la terapia física y con una cirugía simulada, y las señales de que una rodilla sí necesita un cirujano.
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Los meniscos son dos almohadillas de cartílago en forma de C que amortiguan la rodilla. Un desgarro puede ocurrir con un giro en el deporte, pero en una rodilla de más edad incluso un giro torpe al levantarse de una silla puede bastar [2]. Los síntomas comunes son dolor, rigidez e hinchazón, que la rodilla se trabe o se atore, y la sensación de que la rodilla se vence [2].
Durante años, una resonancia que mostraba un desgarro solía llevar directo a una cirugía artroscópica para recortar la parte rota (una meniscectomía parcial). Los ensayos grandes cambiaron esa forma de pensar, sobre todo en personas de más de unos 35 años cuyos desgarros aparecieron poco a poco.
Un desgarro en la resonancia no siempre explica el dolor
En un estudio de 991 adultos de 50 a 90 años que no fueron elegidos por tener problemas de rodilla, la resonancia mostró un desgarro o daño del menisco en el 19% de las mujeres de 50 a 59 años y hasta en el 56% de los hombres de 70 a 90 [1]. La mayoría de las personas con un desgarro, el 61%, no había tenido dolor, molestia ni rigidez de rodilla en el último mes [1].
Por eso las guías llaman a estos desgarros hallazgos comunes y, por lo general, incidentales [4], y por eso la sociedad europea de rodilla dice que la resonancia no suele hacer falta como primer paso [3].
Dos tipos de desgarro
- Los desgarros degenerativos aparecen sin una lesión importante, por lo general en personas de más de 35 años, como parte del envejecimiento normal de la rodilla [3].
- Los desgarros traumáticos ocurren tras una lesión clara, a menudo un giro o un cambio de dirección en el deporte [2].
La evidencia es más sólida para los desgarros degenerativos, pero los ensayos en personas más jóvenes con desgarros por lesión apuntan en la misma dirección.
Lo que encontraron los ensayos
| Ensayo | Quiénes | Qué se comparó | Resultado |
|---|---|---|---|
| FIDELITY, 2013 [6] | 146 personas de 35 a 65 años, desgarro degenerativo, sin artrosis | Cirugía frente a cirugía simulada | Sin diferencia en los síntomas a los 12 meses; tampoco a los 5 años [7] |
| METEOR, 2013 [5] | 351 personas de 45 años o más con desgarro y artrosis | Cirugía frente a terapia física | Mejoría similar de la función a los 6 y 12 meses |
| Kise, 2016 [9] | 140 personas, de unos 50 años en promedio | Ejercicio frente a cirugía | Sin diferencia importante a los 2 años; más fuerza en el muslo con el ejercicio a los 3 meses |
| ESCAPE, 2018 [10] | 321 personas de 45 a 70 años, rodilla sin trabarse | Cirugía frente a terapia física | La terapia física fue igual de buena que la cirugía a los 2 años, y también a los 5 [11] |
| DREAM, 2022 [13] | 121 adultos de 18 a 40 años | Cirugía frente a ejercicio y educación | Sin diferencia significativa a los 12 meses |
| STARR, 2022 [14] | 100 adultos de 18 a 45 años, desgarro por lesión | Cirugía frente a terapia física | Puntajes de rodilla idénticos a los 24 meses |
El resultado más llamativo es el del ensayo FIDELITY, donde las personas no sabían si les habían hecho la cirugía real o un procedimiento simulado. Ambos grupos mejoraron más o menos lo mismo [6]. A los 5 años, el grupo operado tuvo un riesgo un poco mayor de que la artrosis avanzara en la radiografía [7].
No todos los ensayos coinciden. En un ensayo sueco con 150 personas de mediana edad, sin cirugía simulada, agregar la cirugía al ejercicio dio más alivio del dolor a los 12 meses [12]. Aun así, la mayor parte de la evidencia apunta a resultados similares con cualquiera de los dos enfoques.
Con base en estos ensayos, un panel de la guía del BMJ hizo una recomendación fuerte en contra de la artroscopia en casi todas las personas con enfermedad degenerativa de la rodilla, tengan o no artrosis en las imágenes, síntomas de que la rodilla se atora o se traba, o un inicio repentino de los síntomas [4]. La sociedad europea de rodilla coincide en que la cirugía no debe ser el primer tratamiento de los desgarros degenerativos, y sugiere que puede considerarse después de unos 3 meses si el dolor o los síntomas mecánicos persisten pese a un buen tratamiento sin cirugía [3].
¿Y si la rodilla se atora o se traba?
Muchas personas suponen que, si la rodilla se atora o truena, hay que quitar el pedazo roto. En el ensayo con cirugía simulada, la cirugía no alivió mejor que el procedimiento simulado los atoramientos ni los bloqueos ocasionales [8]. La excepción importante es una rodilla realmente trabada: una que objetivamente no puede estirar por completo. Esa fue la única situación en la que el panel del BMJ consideró que la cirugía todavía podría ser razonable [4].
¿Terminaré operándome de todos modos?
Algunas personas sí, y es un camino razonable. En los ensayos, una parte de quienes empezaron con terapia física eligió operarse después:
- Kise, 2 años19%
- DREAM, 1 año26%
- ESCAPE, 2 años29%
- ESCAPE, 5 años32%
- STARR, 2 años41%
Fuentes: Kise y colaboradores, 2016 [9]; Skou y colaboradores, 2022 [13]; van de Graaf y colaboradores, 2018 [10]; Noorduyn y colaboradores, 2022 [11]; van der Graaff y colaboradores, 2022 [14].
Dicho de otro modo, la mayoría de quienes empezaron con terapia física nunca necesitó cirugía, y probarla primero no impidió que nadie se operara después. En el ensayo de Kise, quienes cambiaron a la cirugía no obtuvieron un beneficio adicional [9].
Cuándo sí tiene sentido la cirugía
- Una rodilla realmente trabada que no puede estirar [4] [17]
- Algunos desgarros por lesión en personas jóvenes que se pueden reparar. Los desgarros en el tercio externo del menisco tienen irrigación de sangre y pueden sanar o repararse, mientras que los dos tercios internos no sanan por sí solos [2]. Reparar un desgarro tiene una tasa de reoperación más alta que recortarlo, pero se relacionó con mejores puntajes de rodilla a largo plazo y menos artrosis, con datos limitados [15].
- Dolor o síntomas mecánicos que persisten después de un buen intento de tratamiento sin cirugía, tras conversar los pros y contras con un cirujano [3]
Los tiempos de recuperación varían mucho: unas 3 a 6 semanas tras una meniscectomía parcial, y unos 3 a 6 meses tras una reparación [2].
Qué puede hacer ahora
- Descansar la rodilla los primeros días, ponerse hielo unos 20 minutos varias veces al día y mantener la pierna elevada [2] [17]
- Muchos desgarros no necesitan cirugía inmediata, sobre todo si la rodilla no se traba ni está muy hinchada [2]
- Empezar un programa de ejercicio estructurado; en los ensayos solía durar de 8 a 12 semanas [9] [10]
- Consultar a un profesional si el dolor de rodilla no mejora en unas semanas [16]
Busque atención médica pronto si la rodilla se traba y no puede estirarla, se vuelve más inestable [17], duele mucho, no puede apoyar peso, está muy hinchada o cambió de forma, o si tiene fiebre con la rodilla roja y caliente [16].
En resumen
- Los desgarros de menisco son muy comunes en la resonancia, y muchos no causan dolor.
- En los desgarros degenerativos, la cirugía no funcionó mejor que una cirugía simulada ni que la terapia física en los ensayos grandes.
- La terapia física funciona igual que la cirugía para la mayoría, y quien necesite operarse después todavía puede hacerlo.
- Que la rodilla se atore o truene no es, por sí solo, una razón para operarse. Una rodilla que no se puede estirar sí lo es.
- Algunos desgarros por lesión en personas jóvenes pueden valer la pena repararlos, así que busque una buena evaluación.
En Utah puede empezar terapia física sin un referido. Si le dijeron que tiene un desgarro de menisco, una evaluación puede revisar las señales de alerta, armar un programa de fortalecimiento y coordinar con un cirujano si lo necesita.